煤工尘肺-职业病

　　 煤尘中含有5％以下游离二氧化硅的粉尘被称为单纯性煤尘。在生产过程中长期吸入煤尘引起的尘肺称为煤肺。煤肺多见于煤矿采煤工、选煤厂选煤工、煤球制造工、车站和码头煤炭装卸工
等工种。长期以来对煤尘能否引起煤肺问题，认识不一致。有人认为，煤矿工人多因工种不固定，煤尘中所含二氧化硅的致病作用比煤尘更为重要，所谓煤肺，实际上不过是一种轻型煤矽肺。但目前公认，长期吸入煤尘也可以引起肺组织纤维化，并存在剂量—反应关系。煤肺发病工龄多在20-30年以上，病情进展缓慢，危害较轻。

　　 在煤炭开采过程中，由于煤矿岩层含游离二氧化硅量有时可高达40％以上，矿工作业工种调动频繁，故采矿工人所接触的粉尘多为煤矽混合性粉尘。生产中长期吸入大量煤矽粉尘所引起的以肺纤维化为主的疾病，称为煤矽肺：是煤矿工人尘肺的最常见的一种类型。发病工龄多在15-20年左右，病变发展较快，危害较重。除此，煤矿工人还可罹患矽肺，多为接触岩石的开拓建井工人，发病工龄10-l5年，进展快，危害严重。根据卫生部等〔(87)卫防字第60号]《职业病范围和职业病处理办法的规定》中的规定，我国煤工尘肺是煤肺和煤矽肺的总称。

　　 l972年国际尘肺会议总结报告中提出：如肺内粉尘中游离二氧化硅含量大于18％时，其病理形态改变为矽肺；小于18％时，则为煤工尘肺，它既包括由纯煤尘引起的尘肺，又包括了由煤和岩石的混合粉尘引起的煤矽肺以及肺部进行性大块纤维化。

　　二、病理改变

　　 煤工尘肺的病理改变基本上是属于混合型。多兼有间质性弥漫性纤维化型和结节型两者特征。主要病理改变：

　　(一)煤斑

　　 煤斑是煤工尘肺最常见的原发性特征性病变。虽非特异，但应列为诊断的基础指标。肉眼观察呈灶状，黑色，直径2-5mm，圆或不规则形，多在肺小叶间隔和胸膜交角处，表现为网状或条索状。镜下可见，有的相邻肺泡腔肺泡管内充满煤尘细胞，肺泡间隔消失，致使煤斑增大融合，局部气腔扩大。煤尘及煤尘细胞沉积多在呼吸性细支气管以及其相应的小血管围呈现出袖套状。有的煤斑与周缘的肺泡壁相连接，成为星芒状或蜘蛛网状。煤斑周围有灶周性肺气肿。煤斑主要由煤尘颗粒、煤尘细胞、成纤维细胞、网织纤维和少量的胶原纤维组成。

　　(二)肺气肿

　　 煤工尘肺常见的灶周肺气肿有两种：其一是散在分布于煤斑旁扩大气腔，为局限性肺气肿；其二是在肺内煤斑的中心或煤尘灶的周边，有扩张的小气腔，居小叶中心，称为小叶中心型肺气肿，是煤工尘肺病理的又一特征。镜检可见到呼吸性细支气管壁平滑肌及弹力纤维减少或消失，从而导致呼吸性细支气管扩张，引起肺气肿。如果病变进一步向肺泡管、肺泡道及肺泡发展，波及全小叶，即可引起全小叶肺气肿。此时临床上会出现明显症状和呼吸功能损害，严重时便可导致肺心病。

　　（三）煤矽结节

　　 煤矽肺时出现煤矽结节，肉眼观察呈类圆形或不规则形，大小2-5MM或略大，色黑、质实、肺切面上稍向表面凸起。镜下所见典型煤矽结节，其中心部呈同心圆排列的胶原纤维有时发生透明性变，之间有煤尘沉着，其周围较宽的外壳中有大量煤尘细胞、成纤维细胞；网状纤维和少量的胶原纤维；并沿邻近的肺泡间隔或其他间质，向四周延伸呈放射状。非典型的煤矽结节组成成分与典型结节类同，只是无胶原纤维核心，纤维排列不规则并较为松散。煤工尘肺病例，有时镜下可见矽结节，合并结核时，煤矽结核结节。

　　(四)弥漫性纤维化。

　　 在肺泡间隔、小叶间隔、小血管和小支气管周围以及胸膜下，早期大量煤尘沉积，巨噬细胞集聚增生并吞噬粉尘，随后纤维增生，间质增宽变厚，晚期形成粗细不等的条索和弥漫性纤维网架，肺间质纤维增生。

　　(五)块状纤维化

　　 大块纤维化或进行性块状纤维化，是晚期煤矽肺的一种表现。其直径大于1cm，多出现于两肺的上、中野，右肺多于左肺。病灶多为不整形，少数呈圆形或类圆形，色黑质硬，稍有弹性，边界清楚。镜检病理改变分两种类型：其一是弥漫性纤维化，病灶中见不到结节性改变；其二则在弥漫性纤维化。病变中可见结节性改变。在上述两种病变的间质纤维化组织中和大块融合性病灶周围，沉积大量煤尘和煤尘细胞。有时在团块病灶中见到空洞形成，洞内积贮墨汁样坏死物质。大块病灶周围可见明显的代偿性肺气肿，在肺的边缘可见边缘性肺气肿。

　　 胸膜改变一般较矽肺为轻，在脏层胸膜下，特别是与小叶间隔相连处有数量不等的煤尘沉着、煤斑、煤尘纤维灶及煤矽结节等。肺门和支气管旁淋巴结多肿大，色黑质硬。镜下可见媒尘、煤尘细胞灶和煤矽结节。

　　三、临床表现和诊断

　　1．症状、体征和肺功能改变

　　 患者早期多无任何症状，只有当病变明显进展，合并支气管或肺部感染时，才出现呼吸系统症状和体征如气短、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等症状。从事稍重劳动或爬坡时，气短加重；秋冬季咳嗽、咳痰增多。在合并肺部感染、支气管炎时，才可观察到相应的体征。

　　 煤工尘肺患者由于广泛的肺纤维化，呼吸道狭窄；特别是由于肺气肿导致肺泡大量破坏，不仅可引起通气功能减退，并能导致弥散功能、肺泡与毛细血管气体交换等换气功能的障碍。因此，煤矽肺患者肺功能测定对劳动能力鉴定和评价预后都有一定实用意义。

　　2．x线胸片表现

　　 煤工尘肺中不论是煤矽肺还是煤肺，x线胸片上主要表现是类圆形小阴影、不规则形小阴影和大阴影。除此，还可见到肺纹理、肺门阴影的异常变化，但多缺乏特异性，也只能作为判断尘肺的类型参考之用，不能视为依据。

　　(1)类圆形小阴影：煤工尘肺中煤矽肺、煤肺x线胸片表现主要以类圆形小阴影为多见，有的病例也能见到不规则形小阴影。类圆形小阴影的病理基础是矽结节、煤矽结节、煤尘纤维灶。x线片上所见的类圆形小阴影多为p类、q类，r类则少见。其形态、大小、致密度多与患者长期从事的工种即接触粉尘的理化性质和环境粉尘浓度有关。以开拓掘进作业为主，接触含游离二氧化硅较多的混合性粉尘工人所患的煤矽肺，则以典型的类圆形小阴影居多；而以采煤作业为主的工人，主要接触煤尘并混有少量岩尘所患的煤矽肺或煤肺病例，则以p、

　　q类小阴影为多。类圆形小阴影最早出现部位多是右中肺区，其次为左中、右下肺区，左下及两上肺区出现较晚。随着病变的进展，小阴影直径也随之增大、增多、密集度增加，分布范围扩展，可布满全肺。煤肺患者胸片主要以小型类圆形小阴影为多见。

　　(2)不规则形小阴影：煤矽肺、煤肺患者在胸片上表现为不规则小阴影或以不规则形小阴影为主者，较少见。煤尘斑、煤尘灶以及弥漫性间质纤维化、细支气管扩张，肺小叶中心性肺气肿等病变是构成网状或蜂窝状不规则形小阴影的病理基础。

　　(3)大阴影：煤尘肺患者胸片上常能见到大阴影。在系列胸片上可看到，煤矽肺患者大阴影形成多是小阴影的增大、密集、融合或由“斑、片、条”或“发白区”最后成为致密的团块状阴影，边界清晰，呈椭圆形、长条形或圆形，并在其周边部看到有气肿带，多在两肺上中区，左右对称。煤肺晚期则罕见大阴影。此外，煤工尘肺多为弥漫性、局限性或泡性的肺气肿，表现为成堆小泡状明影，直径多为l-5MM，即所谓“白圈黑点”。煤肺、煤矽肺多见泡性肺气肿。肺门阴影增大，密度增高，有时还可见淋巴结蛋壳样钙化或桑椹样钙化阴影。胸膜增厚、钙化改变者虽不多见，但常可见到肋隔角闭锁和粘连。煤工尘肺按《尘肺X线诊断标准》进行诊断和分期。