矿山职业病人的医疗及保险

　　国外发达国家在二十世纪四十年代，工业发展十分迅速，因而在生产过程中出现了不少各种急、慢性中毒。到了六十年代又相继发生了汞、镐、多氯联苯、有机氯杀虫剂等的环境污染，引起了世人瞩目的严重公害病（水俣病、疼痛病）发生，影响了生态平衡；同时职业病的发病率亦在日益增高。此外，尚有许多其它工业或环境因素，如粉尘、噪声、高频及微波辐射等职业危害亦在迅速增加，严重地影响和威胁着劳动生产者的健康。因此，如何改善劳动条件，采取切实可行的预防措施，降低和减少职业危害，成为世界各国政府和学者普遍重视和关切的问题。

　　70年代以来西方很多国家，开始利用立法手段，制订工作环境中各种有害因素的卫生标准，如美国1970年职业安全和卫生法案（The Occupational

　　Safety and Health Act of 1970）对降低和控制各种有害因素在工作环境中的浓度（或强度）起到了极其重要作用。另外，在发达国家大多有一套健全的组织系统负责管理以及专门从事职业安全和卫生问题研究。以美国为例，在劳动部（Department of Labor）下设职业安全健康管理局（OSHA）统管全国的劳动卫生和职业病问题。而有关科研和业务性工作，则由OSHA下属的国家职业安全和健康研究所（NIOSH）及社会福利和人类服务部所属疾病控制中心（CDC）统筹规划。参与劳动卫生与职业病研究工作的机构包括各种水平的研究所、大学和公司所属的研究室。

　　矿山职业病诊前所需经费由矿主支付；职业病预防经费（预防设备、个体防护设备、预防药物等）仍由雇主承担；这些费用可计入生产成本。矿主必须为其员工上工伤保险，发生职业病伤害后，治疗康复费用和经济补偿，通过工伤保险解决。

　　2．矿山职业病人医疗保障

　　（1）医疗机构

　　以美国为例，美国绝大多数医院没有职业病科室，现有十所职业医学中心，分布在纽约、华盛顿、波的摩尔、波士顿、旧金山等地，多由综合医院中与职业病有关的各学科医生兼职组成，如胸内科、皮肤科、神经科医生、工业卫生学家、流行病学家等，一般均采取门诊或会诊的方式接诊病人。美国还有250个中毒控制中心，主要提供中毒诊断与治疗的电话咨询服务。最大的中毒控制中心在纽约，每月可有6000次电话咨询，其中多数为药物中毒，急性工业中毒仅占20%。

　　（2）尘肺病的诊断

　　国外尘肺病的诊断主要依靠X线胸片，1980年国际劳工组织统一了尘肺诊断标准，提出了尘肺X线表现分类方案。国际劳工组织（ILO）尘肺X射线影像分类法在国际上被许多国家直接采用，如美国、日本等。

　　美国国家职业安全健康研究所（NIOSH）曾经实行了一项B读片者方案。目的是对使用现行尘肺分类方案的医生进行培训，并给予资格认定。按此计划受过训练，且经能力考试合格者被授予B读片者资格。该方案于1974年开始试行，1978年正式全面实施，截至1990年9月，在美国已有600多人具此资格。1984年又实行了资格再认定考试。B读片者方案在执行ILO国际尘肺分类方案和对接尘工人进行医学监护方面发挥了巨大作用，它同ILO分类方案一起成为尘肺流行病学研究必不可少的工具，在接尘工人肺损害评价以及实施煤尘肺工人赔偿费等方面都起到了一定的作用。

　　B读片者是指经过高级训练，并在使用ILO分类方案方面有丰富经验的有关医生，它是相对A读片者而言。A读片者是指经过2天ILO分类方案介绍性课程的有关医生。

　　B读片者方案产生的动因：1990年始，NIOSH实行了一项煤矿工人X线监护方案CWXSP，在该方案最初几年，读片者读片结果差异很大。为此，拟订了一种考试方法，以验证有关医生按尘肺ILO国际分类方案进行分类的能力，为国家煤肺监护方案中的流行病学研究选拔合格的读片者，进而为有关工人的赔偿问题服务。
　　资格考试对象主要为放射学医师、胸科医师，职业卫生专家及其他对尘肺感兴趣的医师。

　　资格考试方法：考试以125张胶片为基础，其中包括正常片和严重的尘肺片。这些X光片大部分来自井下采矿工业，也有其他行业中接触无机尘的（如石棉、铁）。参试者要求在8小时内，以标准报告表格的形式将全部125张肢片分类。参试者在分类时，允许使用一套用于煤工各期尘肺的ILO标准片。依据其对这些X光片的分类能力确定是否合格。打分根据以下几个方面；①分类小阴影密集度时，平均读过度或读不足的倾向、读过度或读不足的标准误差和矫正值、假阳性和假阴性误差。②诊断大阴影时，读过度或读不足的误差。③尘肺以外的其他疾病的诊断情况。④根据技术质量要求分类胶片的能力。分类结果在所描述的范围内，且与放射科专家小组的意见相同视为合格。

　　（3）尘肺的治疗

　　国外在60年代提出克矽平（PVNO或P204）能抑制尘肺进展，但仅对动物尘肺有明显疗效，对尘肺病人的疗效未加以肯定。也有人用铝的化合物来预防尘肺的发生。多数外国学者认为尘肺是不可治疗的疾病，因此，并不重视尘肺治疗药物的研究。国外尘肺病的治疗以洗肺为主，自从Ramirez于1965年将支气管肺泡灌洗用于临床治疗肺泡蛋白质沉积症获得成功后，在尘肺治疗的研究上就开辟了一条新的途径。美国学者Mason教授认为无机粉尘对肺的损伤先是产生一种炎症，而后导致纤维组织增生，如果在病变还未发展到不可逆转的程度时，设法使粉尘排出，则可避免酿成慢性进展的后果；并于1982年首次报告分期大容量肺灌洗治疗混合性尘肺1例后，大容量全肺灌洗术治疗尘肺病得到迅速发展。

　　二、矿山职业病人保险

　　1．工伤保险制度

　　（1）工伤保险模式

　　世界各国均根据自己国家的情况，建立了不同的工伤事故保险模式，实行了不同的保险政策、法规和政府管制措施。在当今世界各国不同的工伤保险模式中，最具有典型性的莫过于德国模式和美国模式。

　　①德国工伤事故保险的行业自治特色——职业保险协会

　　在西欧各国中，德国预防工伤事故和职业病的活动与成果最好，其核心内容是通过建立各级劳动保护的有效机制——职业保险协会来预防工伤事故和职业病。职业保险协会又称为同业工会，行使职业安全卫生的行业管理职能，它负责事故预防、职业康复和工伤补偿三方面的管理工作，以工伤事故保险作为管理支柱。

　　目前，德国的工商业有35个职业保险协会，覆盖了280万家企业，4200万雇员。根据劳动保护有关法律的规定，德国的所有企业都必须参加本产业系统或所在地的职业保险协会。任何企业不得以借口拒绝参加该协会，也不得以缴纳过劳动保险费为理由拒绝参加该协会的活动和承担有关义务。所有职工，不分年龄、性别、家庭状况、民族和收入状况，也不论是正式工还是临时工，都有权享受预防工伤和职业病保险。

　　职业保险协会的经费及支出

　　职业保险协会的经费主要来自会员企业缴纳的保险费，职工无须缴纳任何费用。企业缴纳保险费的数额由国家劳动部门根据企业生产过程的危险程度、企业劳动工资基金的总额、企业发生工伤事故的频率和严重程度等指标予以确定。近年来，这项缴费一般不超过企业工资总额的1.5%。德国工伤保险基金的支出比例安全返还费占7%，管理费10%，预防费用8%，康复费27%，养老及现金支出48%。

　　职业保险协会的职能

　　根据相关法律的规定，职业保险协会必须遵守以下三原则:一是依法办事原则，二是非营利原则，三是坚持预防为主的原则。它的基本职能是:预防工伤事故和职业病，帮助受工伤或患职业病职工恢复劳动能力和康复，按规定对他们支付赔偿和补贴等等。根据上述职能的要求，职业协会主要是通过其设立的劳动保护技术监督服务中心来开展活动。主要包括参与制定安全技术标准、对企业执行安全条例的情况进行监督、组织劳动保护知识技能培训与教育等。
　　多年来，德国职业保险协会制度获得了明显的成果，协会得到了较大的发展，德国工伤事故发生率、受工伤者和患职业病的职工人数总体上呈现逐年减少的趋势。例如近年来遭受严重工伤事故的全日制工人每年约1000人左右，这在职业保险协会所覆盖的4000多万职工中所占比例是很小的。

　　②美国工伤事故保险的州政府管制模式——费率管制

　　相比于德国事故保险的行业自治模式，美国在工伤事故保险发展过程中更充分展现了政府的管制职能。特别值得注意的是政府的管制模式在工伤事故保险不同发展阶段的变迁，反映了政府管制和市场自我调节在不同经济发展时期的此消彼长，最终在费率定价上较充分地体现了美国工伤事故保险的发展模式。

　　工伤事故保险的政府管制

　　工伤保险的政府管制是由具有相应法律地位的、独立的政府管制者或机构，依照一定的法规对事故保险的有关各方所采取的一系列行政管理与监督行为，它主要表现为一系列的法律制度和规则等。

　　美国没有全国统一的工伤保险制度，而是由各州自行制定推行，总的立法原则是联邦政府立法不能抵触宪法，州立法不能抵触联邦政府立法。自1910年纽约州第一个通过工伤保险法，到1948年密西西比州作为最后一个州也制定了相关法律，美国全国性的工伤保险法规体系逐步形成，一直到20世纪70年代设立职业安全与卫生管理局等政府管制机构，为预防工伤事故和职业病，颁布了《劳动基本法》、《劳动安全基准法》、《劳动安全卫生法》等，美国工伤保险领域的政府管制模式才趋于完善。

　　工伤保险政府管制的核心——费率管制

　　美国各州政府对工伤保险的管理主要通过费率管制来实施。1914年美国高级法院明确规定了保险业管制的基本原理。各州政府干预的主要内容包括费率厘定、费率批准、收益水平、司法程序和财务差错等项目，其中最主要的内容是费率定价。

　　用管制的定价方法来确定工伤事故保险费率，就要求在每个州设立一个确定费率的机构，该机构的任务是通过收集相关数据确定保险基准费率，再将确定的基准费率报到州保险委员会备案，没有州保险委员会的通过，费率不允许执行。如果州保险委员会认为所确定的费率过大、过小或不公正时，他们有权否定或进行修改。每个工伤事故保险承保机构必须归属于确定费率的机构，向他们提供数据,执行保险委员会通过的基准费率。

　　在基于政府厘定的保险费率的条件下，要求所有承保机构从统一基准费率出发，再根据情形可作不同的调整，如：大企业雇主的保险费要打折扣，对大中型企业基于过去的被保经历进行经验费率调整等等。但所有承保机构必须遵守既定的公式或常数来调整费率，而且要在承保之初就定好不变；或是对包括投保方在内的分红只在保单结束时才能进行。

　　总的来说，费率管制使得承保机构在着手签订保单时基本没有机会进行价格竞争，改善了行业秩序，消除了事故保险费率的恶性竞争，较好的保护了工伤保险客户的利益。

　　（2）工伤保险待遇

　　国外工伤保险待遇种类大致可划分为3种:医疗补贴、伤残补偿和遗属抚恤。

　　①医疗补贴

　　实行工伤保险制度的国家，普遍而言，工伤医疗待遇是优于非工伤医疗待遇的。按1952年国际劳工组织102号公约《社会保障（最低标准）公约》要求:工伤保险对工伤工人提供的所需的每一种类型的照顾（包括矫形设备的供应和维修）都不允许工人分担费用，对工人提供不受时间限制的医疗照顾。这个公约体现了对工伤者的保护。然而，各国的立法规定往往没有足够的约束力，如一些实行雇主责任制的国家，医疗补贴的实施取决于企业本身；还有一些国家将工伤医疗纳入普通的卫生服务制度或医疗保险。考虑到这些情况，1964年国际劳工组织的121号公约《职业伤害赔偿公约》对工伤医疗的要求就规定得比较灵活。不过目前，越来越多的国家立法赋予工伤受害者接受医疗照顾的权利而不受任何期限和费用数额的限制。